Estado:
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Monagas
Nueva Esparta
Portuguesa
Sucre
Táchira
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Vargas
Yaracuy
Zulia
DATOS DEL ODONTÓLOGO
Cédula Identidad:
Nombres y Apellidos: (Completo)
Fecha Nacimiento:
Edo. Civil:
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Nro. C.O.V.:
Nro.Coleg.Regional:
Nro. de Sanidad:
Egresado de la Universidad:
Año Graduación:
Especialidad:
Dirección de Habitación:
Teléfono Hab:
Teléfono Celular:
Otro Teléfono:
E-mail (Personal):
CLINICAS Y/O CONSULTORIOS DONDE LABORA:
Nombre de la Clínica:
R.I.F.:
N.I.T.:
Nro. Unid.Odontológicas:
1
2
3
4
5
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7
8
9
10
Teléfono:
Fax:
E-mail (Personal):
Dirección de Habitación:
¿Usted dirige su Clínica?:
Si
No
Nombre del Director o Gerente de la Clínica:
Cédula Identidad:
Profesión u Oficio:
Es requisito indispensable tener o abrir una cuenta en el Banco Mercantil, para de este manera agilizar los pagos vía transferencia electrónica.
NOTA:
La información correspondiente a la cuenta bancaria podrá ser enviada después de concretada la afiliación. (Al momento de realizar el pago se le enviará via fax o e-mail la relación detallada del pago realizado)
Banco MERCANTIL
Tipo de Cuenta
Ahorros
Corriente
Código de Cuenta
En caso de cualquier duda o pregunta comunicarse por los teléfonos: (0212) 373.6636;
e-mail: info@masterdental.com.ve
0800 - MASTERD (0800-627.8373) FAX: (0212) 373.5841